致定點(diǎn)零售藥店及參保職工的一封信

各醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店及廣大參保職工：

定點(diǎn)零售藥店是醫(yī)保服務(wù)體系的重要組成部分，為保障參 保人員享有高效便捷的購(gòu)藥服務(wù)發(fā)揮了積極作用。近期，我們?在日常監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)零售藥店存在不規(guī)范經(jīng)營(yíng)行?為，造成醫(yī)保基金浪費(fèi)，甚至還存在欺詐騙保的違法犯罪行。??

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,絕不允許任何組織或個(gè)人非法侵蝕，否則將依法追究相關(guān)責(zé)任。醫(yī)保部門在此鄭重提醒，全縣所有定點(diǎn)零售藥店在日常經(jīng)營(yíng)中要嚴(yán)守定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、強(qiáng)化依法經(jīng)營(yíng)意識(shí)、崇尚誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)服務(wù)、共同維護(hù)行業(yè)生態(tài)。廣大參保職工應(yīng)自覺(jué)遵守并積極舉報(bào)投訴欺詐騙行為，同違法行為作斗爭(zhēng)。

一、什么是串換行為?

串換行為是欺詐騙保行為的一種，即將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的藥品或其他商品費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算的違法行為。職工刷醫(yī)保卡支付藥店串換售藥或商品的行為，雙方都構(gòu)成違法。

零售藥店要嚴(yán)格按照醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。但部分藥店為了“拉生意”,一些參保人也認(rèn)為醫(yī)保卡的錢，不花就作廢了不劃算。于是藥店便通過(guò)串換藥品等方式套取醫(yī)保基金，滿足參保人購(gòu)買保健品等醫(yī)保目錄外藥品甚至面膜、紙抽等生活用品的需求，讓“醫(yī)保卡”變成“購(gòu)物卡”,造成醫(yī)保基金損失；還有在售出藥品時(shí)，未能實(shí)現(xiàn)信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，未能做到賬賬相符、賬實(shí)相符，存在留置參保人員社會(huì)保障卡等問(wèn)題。以上行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定，必將受到相應(yīng)的處罰。

二、串換行為可構(gòu)成詐騙罪

行為人以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫(yī)療保?障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪

處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：

(1)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、

會(huì)計(jì)憑證、電子信息、檢測(cè)報(bào)告等有關(guān)資料；

(2)使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；

(3)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；

(4)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

? ? (5)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材等，

接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

(6)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

藥店和廣大參保職工不得與“卡販子”“藥販子”或者其?他違法人員勾結(jié)，為其利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)購(gòu)藥轉(zhuǎn)賣、醫(yī)?保基金套現(xiàn)、醫(yī)保換購(gòu)其他商品等違法活動(dòng)提供便利，或者直

接組織上述違法活動(dòng)。

三、遵紀(jì)守法，共同守護(hù)醫(yī)保基金

凡有違規(guī)使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金行為的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門將立即組織開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，?一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)進(jìn)行處理并向社會(huì)公開曝光。全縣廣大參保職工及社會(huì)各界人士，如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，請(qǐng)撥打西豐縣醫(yī)保部門舉報(bào)電話進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)應(yīng)實(shí)事求是，提供可供核查的具體線索，不得利用舉報(bào)進(jìn)行不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，不得通過(guò)捏造、歪曲事實(shí)誣告陷害他人。舉報(bào)經(jīng)查證屬實(shí)的，我們將按有關(guān)規(guī)定發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

(此件公開發(fā)布）

舉報(bào)電話：

西豐縣醫(yī)療保障局??024-77990059

西豐縣醫(yī)保中心????024-77814913